腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumors,RPT)是指原发于腹膜后间隙(包括骶前及盆底间隙)的肿瘤,主要来源于脂肪、肌肉、神经、淋巴结、血管或淋巴管等腹膜后软组织,临床表现为腹部肿块、腹胀、腹痛等。
腹膜后肿瘤由Morgagni于1761年首次描述。按照生物学行为分为良性、恶性及交界性肿瘤,以恶性肿瘤多见;按照来源可分为原发性和转移性两类。该病的病因尚不清楚,已知原因包括物理化学因子、暴露于电离辐射、遗传及获得性免疫缺陷病。该病的发病率为0.5/10万~1.0/10万。该病患者的诊断步骤包括病史采集、体格检查、肿瘤原发部位的影像学检查、全身影像学检查(如有必要),部分病例可进行活检(首选穿刺活检)获得病理诊断,完成腹膜后肿瘤的分级分期诊断。该病的辅助检查有CT、MRI、X线检查等。
腹膜后肿瘤以手术治疗为首选治疗方式,应力争切除肿瘤,辅以相应的放疗、化疗、介入治疗的综合方案,常用药物有瑞戈非尼、安罗替尼、培唑帕尼、多柔比星、异环磷酰胺等。预防措施有保持健康的生活方式、定期体检、及时治疗原发疾病等。该病的发病率低,治疗困难,术后复发率高。
分型
按照生物学行为分型
腹膜后肿瘤按照生物学行为分为良性、恶性及交界性肿瘤。
1.恶性肿瘤
以恶性肿瘤多见,主要包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤、滑膜肉瘤、恶性面神经瘤、胃肠道外胃肠道间质瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤、原始神经外胚层肿瘤/尤文肉瘤、卵巢无性细胞瘤、内胚窦瘤等。
2.交界性肿瘤
交界性肿瘤以局部复发风险为主,主要包括韧带样纤维瘤病/侵袭性纤维瘤病、炎性肌纤维母细胞瘤、孤立性纤维瘤/血管外皮瘤等。
3.良性肿瘤
良性肿瘤和肿瘤样病变主要包括脂肪瘤、血管平滑肌脂肪瘤、蔓状或囊状淋巴管瘤、血管淋巴管瘤、苗勒氏管囊肿、畸胎瘤、Castleman病、肾上腺瘤、特发性腹膜后纤维化等。此外,腹膜后肿瘤也包括肝、胆、胰、脾、肾、胃肠道、膀胱、子宫、卵巢等实质脏器原发肿瘤的腹膜后转移。
按照来源分型
腹膜后肿瘤包括原发性和转移性两类。原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumors,PRT)是指来源于腹膜后间隙和大血管的非器官性肿瘤,不包括肝十二指肠、胰、脾、肾、肾上腺、输尿管、骨骼等脏器结构的肿瘤,以及源于他处的转移性肿瘤。转移性腹膜后肿瘤(metastatic retroperitoneal tumors,MRT)则由腹腔内和腹膜后脏器的恶性肿瘤通过淋巴道向腹膜后淋巴结转移或直接扩散所形成。
病因
腹膜后肿瘤的病因尚不清楚。已知原因包括:物理化学因子、暴露于电离辐射、遗传及获得性免疫缺陷病。因此接触危害因子至发病的潜伏期长,以及该期间多种环境及遗传因子的参与,难以判断该类肿瘤确切病因。由良性肿瘤恶变为腹膜后肉瘤者罕见,有关文献报道良性畸胎瘤恶变为恶性畸胎瘤者,恶性周围神经鞘瘤也多由良性神经纤维瘤转变而来。
流行病学
腹膜后肿瘤的发病率为0.5/10万~1.0/10万。原发性腹膜后肿瘤在任何年龄均可发生,但多发于50~60岁,10岁以下儿童约占15%。男性稍多于女性,男女比例为(1~1.3):1。原发性腹膜后肿瘤占全身肿瘤的0.07%~0.2%,占软组织肿瘤的15%左右。60%~85%为恶性,其余为交界性或良性。
病理生理学
软组织肿瘤
软组织肿瘤包括脂肪、神经、纤维和肌肉组织等起源的肿瘤,其中以脂肪源性的肿瘤最常见,尤以脂肪肉瘤更为常见。
1.脂肪源性肿瘤
1)腹膜后脂肪肉瘤:腹膜后脂肪肉瘤好发于肾脏周围,多数病例为巨大的孤立性肿瘤,少数病例可表现为多发性孤立的结节。发生于腹膜后的脂肪肉瘤比发生在肢体的脂肪肉瘤预后差。
腹膜后脂肪肉瘤的组织学分型包括分化型脂肪肉瘤(高分化脂肪肉瘤)、黏液性脂肪肉瘤、圆形细胞脂肪肉瘤、梭形细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤。其中分化型脂肪肉瘤又包括脂肪瘤样脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤和炎症性脂肪肉瘤。组织学上脂肪肉瘤具有模拟脂肪细胞发育过程中从原始间叶细胞-脂肪母细胞-分化较好的脂肪细胞的特点。腹膜后的脂肪肉瘤绝大部分是高分化脂肪肉瘤,其组织学形态主要由近乎成熟的脂肪细胞构成,但其中可见含小脂滴的脂肪母细胞及梭形、核大深染的细胞;硬化性脂肪肉瘤在上述病变的基础上,瘤内发生明显的纤维组织增生和玻璃样变;炎症性脂肪肉瘤形态除硬化性脂肪肉瘤的特点外,瘤组织内还有大量以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润。
2)腹膜后脂肪瘤:腹膜后脂肪瘤比脂肪肉瘤少见得多,其组织学特点是由成熟的脂肪细胞和少量纤维血管组成,不见脂肪母细胞。腹膜后发生的任何脂肪源性肿瘤,当其瘤细胞具有非典型特征时,不管肿瘤是多么局限,都应诊断为高分化脂肪肉瘤。因为这类脂肪源性的肿瘤具有明显的复发倾向,并且通过长期随访,提示预后较差。
2.纤维组织源性肿瘤
恶性纤维组织细胞瘤是腹膜后第二常见的肉瘤。恶性纤维组织细胞瘤典型的组织学特征是瘤组织由梭形的成纤维细胞、卵圆形的组织细胞、单核或多核的腱鞘巨细胞瘤、黄色瘤细胞和炎细胞组成,成纤维细胞常排列成典型的车辐状结构,瘤细胞有明显的异形性,核大而畸形,核仁明显,病理性核分裂象多见。如果瘤组织中富于血管的基质黏液样变成分超过整个肿瘤的1/2,则称为黏液型恶性纤维组织细胞瘤。当瘤组织中出现大量破骨样多核巨细胞,并伴有局灶性的骨或骨样组织时,则称为巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤。如瘤组织中出现大量黄色瘤细胞,同时混杂大量的急性和慢性炎症细胞(包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞),其中炎细胞占肿瘤的5%~10%时,称为黄色瘤型(炎症型)恶性纤维组织细胞瘤。
3.肌源性肿瘤
1)平滑肌肉瘤:平滑肌肉瘤是腹膜后第三常见的肉瘤。腹膜后平滑肌肉瘤的组织学呈多样性,根据瘤细胞的分化程度分为高、中、低3型,瘤细胞呈梭形,境界清楚,胞质丰富,染成深伊红色,常含有与核长轴平行的肌源纤维,瘤细胞常平行排列,并有明显的囊性变倾向。当腹膜后平滑肌源性肿瘤中每个高倍视野含有5个或5个以上核分裂象时,应诊断为平滑肌肉瘤。另外,肿瘤组织中有大片坏死或肿瘤直径超过10cm时,即使核分裂象较少,也高度提示为恶性。用此标准评价腹膜后平滑肌肿瘤时,将会发现几乎所有的平滑肌源性肿瘤都属于平滑肌肉瘤。这类肿瘤预后极差,85%以上的患者于诊断后2年内死于肿瘤广泛转移。
2)肾脏血管平滑肌脂肪瘤:是腹膜后的良性肿瘤,由于其平滑肌细胞形态常呈非典型性,所以在活检标本中极易与平滑肌肉瘤混淆。对于原发于肾门周围、混有成熟的脂肪和厚壁血管,以及成束排列的、非典型性平滑肌细胞为主的肿瘤,免疫组化标记示瘤细胞表达恶性黑素瘤单克隆抗体(HMB45),则支持血管平滑肌脂肪瘤的诊断。当然也有少数恶性血管平滑肌脂肪瘤的报道,其诊断标准中除了平滑肌细胞非典型性外,还必须有较多的病理性核分裂象、肿瘤性坏死及瘤细胞浸润周围组织或周围(远处)转移等。
3)腹膜后横纹肌肉瘤:仅限于婴儿和儿童,组织学上通常为胚胎型(包括葡萄状肉瘤),其特点是大体上呈水肿透明、柔软的葡萄状肿物。其组织学特征与发生在其他部位相同类型肿瘤的形态相似。
4.纤维源性肿瘤
腹膜后可以发生纤维瘤病,有时累及纵隔,其与特发性腹膜后纤维化不同,纤维瘤病除了病变边缘血管周围有淋巴细胞浸润外,肿瘤实质缺乏明显的炎症成分。
去分化软骨肉瘤是罕见的腹膜后肿瘤之一,是梭形细胞型或去分化型脂肪肉瘤或平滑肌肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。孤立性纤维性肿瘤可以原发于腹膜后,临床上表现为良性,有时伴有低血糖,组织学上肿瘤由束状或条索状排列的、纤细梭形的瘤细胞组成。
5.脉管源性肿瘤
腹膜后发生的脉管源性肿瘤包括血管瘤、血管内皮细胞瘤、血管外皮细胞瘤、淋巴管瘤、淋巴管肌瘤和血管肉瘤等,其组织学形态与软组织的相应肿瘤类似。
发生于婴儿的血管内皮细胞瘤是血管肿瘤的一个独特亚型,该病为低度恶性或交界性肿瘤,易发生于腹膜后,临床上且常伴有血小板减少和出血倾向(Kasabach-Merritt综合征),组织学形态主要由异形的梭形瘤细胞伴有裂隙状血管或海绵状血管瘤样结构及淋巴细胞、浆细胞组成。
6.神经源性肿瘤
腹膜后良性的周围神经肿瘤比发生于纵隔者少见,神经鞘瘤和神经纤维瘤均有报告。腹膜后恶性周围神经肿瘤相对常见,肿瘤可以直接侵犯骨组织并发生广泛转移。常见于肾上腺的交感神经肿瘤也可以发生在肾上腺以外的腹膜后,包括神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤、节细胞神经瘤以及它们各种变型的肿瘤。约10%的副神经节瘤发生于肾上腺以外,肿瘤可以发生于沿着腹膜后中线的任何部位。腹膜后部分恶性间质肿瘤(stromaltumor)可呈现上皮样形态,或表现为局灶状颗粒细胞改变,其中的一些间质肿瘤的超微结构提示有神经分化的特征。
生殖细胞肿瘤
腹膜后生殖细胞肿瘤多见于男性。发生于儿童者为原发性,主要有成熟性和未成熟性畸胎瘤、胚胎瘤和内胚窦瘤。发生于成人者可以是原发的,也可以由性腺生殖细胞肿瘤转移而来。肿瘤的组织学类型包括精原细胞瘤、胚胎瘤、成熟性及未成熟性畸胎瘤、成熟性畸胎瘤恶性变、卵黄囊瘤和绒毛膜鳞状细胞癌。在男性,腹膜后转移性生殖细胞肿瘤来自睾丸原发肿瘤比发生在纵隔的同一类型肿瘤的几率高得多。腹膜后原发性及转移性生殖细胞肿瘤在大体形态上有所不同,一般原发于腹膜后肿瘤多形成单个肿瘤,而由睾丸转移来者则倾向于形成多个结节,且常位于腹膜后两侧。另外,精原细胞瘤原发的可能性较其他类型的配子性肿瘤大。某些病例睾丸内只能见到小管内生殖细胞肿瘤(即原位癌),因此提示腹膜后肿瘤可能与之无关,即非睾丸生殖细胞肿瘤转移所致。
腹膜后其他罕见类型的肿瘤
1.肌成纤维细胞瘤:又称炎性肌成纤维细胞瘤或血管肌成纤维细胞瘤或炎性假瘤等。目前普遍认为此瘤为良性,但近年已有恶性肌成纤维细胞瘤的报道。
2.类似于肾上腺的髓性脂肪瘤:可发生在骶前区域,其肿瘤境界清楚,瘤体可以巨大,组织学由脂肪细胞及正常骨髓造血组织混合而组成。该肿瘤临床上常无症状,但当髓外造血成分形成肿瘤(缺乏脂肪、界限不清)时,可伴有骨髓增生性疾病、溶血性贫血或严重的骨骼疾病等。
3.Mullerian上皮肿瘤:在盆腔或直肠阴道隔部位的腹膜后偶尔可见到原发性Mullerian上皮肿瘤。此类肿瘤可为良性,亦可为恶性。其组织学形态为浆液性、黏液性或子宫内膜样上皮形成的囊性或囊腺性肿瘤。它们起源于异位的卵巢组织或来源于与腹膜间皮层发生的间皮化生,如果肿瘤为子宫内膜样上皮所组成,则常合并子宫内膜异位症。某些腹膜后黏液性肿瘤具有胃黏膜上皮分化的特征,其提示该肿瘤发生于另一个完全不同的组织。
4.缺乏畸胎瘤成分的肾外腹膜后WUms瘤:其中一些也许是主要或完全由生肾组织组成的畸胎样肿瘤。大部分腹膜后Wiln、s瘤发生于儿童,但也有发生于成人的病例报告。
5.类癌综合征:作为一种腹膜后原发性肿瘤已有报告,但它究竟是来自不明原发部位肿瘤的转移,还是单胚层的畸胎瘤,或是正常分布于腹膜后的内分泌细胞所发生的肿瘤还有待于进一步研究确定。
6.腹膜后肌上皮瘤:其组织学形态与神经鞘瘤相似,通常需要免疫组化标记方可确诊。
转移性肿瘤
转移性肿瘤腹膜后转移性肿瘤多来自于睾丸、前列腺、胰腺、子宫颈、子宫内膜等处癌的腹膜后淋巴结转移;另一类腹膜后转移性肿瘤则表现为肿瘤的局部扩散,主要有胰脏癌、骶尾部的脊素瘤和其他原发性骨肿瘤。
组织学特征
原发性腹膜后肿瘤中,发生率较多的依次为神经源性肿瘤、间叶组织肿瘤以及胚胎残余肿瘤等。
间叶组织肿瘤
间叶组织肿瘤是最常见的腹膜后肿瘤。间叶组织包括纤维组织、脂肪组织、肌组织及脉管组织等。良性者以脂肪瘤和瘤样纤维组织增生为多,恶性者以脂肪肉瘤较多,后者往往有明显的黏液性变,称为黏液性脂肪肉瘤,病理组织学应注意与黏液瘤相区别,它常发生于肾周围的脂肪组织,瘤组织呈分叶状,有不完整的包膜,黄白色,肉眼有时很难与脂肪瘤相区别。在腹膜后的成纤维细胞增生病变中,常形成界限不清的肿瘤,局部切除容易复发,通常称为瘤样纤维组织增生,而真正的腹膜后纤维瘤比较少见。另外,有时瘤细胞混合有脂肪组织、肌组织、脉管组织、甚至有骨和软骨组织,良性者称为间叶肿,恶性者称为间叶肉瘤,此类肿瘤比较少见。
神经组织肿瘤
腹膜后的交感神经节及自主神经纤维非常丰富,而来源于这些组织的肿瘤亦很多。神经组织肿瘤包括神经衣发生的神经纤维瘤,许旺氏细胞来源的神经鞘瘤以及神经节和化学感受器来源的化学感受器瘤等,相应的恶性肿瘤有神经纤维肉瘤、恶性神经鞘瘤及成神经细胞瘤等。神经组织肿瘤的特点是肿瘤边缘不清,术后容易复发,而且常有变性,特别是神经鞘瘤常有黏液性变、囊性变、出血或坏死,甚至可有钙化。但要特别注意的是,诊断恶性神经鞘瘤要慎重,除上述变性、出血及坏死不能作为恶性的条件以外,即是细胞生长稍活跃一些,也往往为良性,只有细胞十分丰富、异形性很明显、核分裂较多、有坏死且累及周围组织或器官时,才能诊断恶性神经鞘瘤。
发生于交感神经节的神经节细胞瘤比较罕见,其组织学特点是在丰富的神经纤维组织中,有成堆的或散在的神经节细胞,镜下十分明显,此瘤为良性。若发生于脊髓内,则称为节细胞性胶质瘤,预后较差。发生于交感神经节的恶性肿瘤主要有成神经细胞瘤,好发于婴幼儿,一度恶性,但也见于成人,除肾上腺为最常见的发病部位以外,腹膜后交感神经节也是肿瘤的主要发源地。
发生于腹膜后的另一肿瘤是副神经节细胞瘤(副节细胞瘤、非嗜铬性嗜铬细胞瘤、肾上腺外嗜铬细胞瘤、化学感受器瘤等),它属于APUD瘤的一种。见于肾上腺外腹膜后间隙的任何部位,主要位于脊柱两侧的交感神经链处。当有功能时,则称为肾上腺外的嗜铬细胞瘤,瘤细胞内可见嗜铬颗粒,临床表现为阵发性高血压。当无功能时,则称为非嗜铬性嗜铬细胞瘤,瘤细胞内不含嗜铬颗粒,但电镜下可见少数成簇的神经分泌颗粒。临床主要表现为占位性病变,肿瘤可长得很大,术前难以确诊。
淋巴造血组织肿瘤
淋巴造血组织肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及所谓的骨髓外骨髓瘤,后者当前多数学者认为它应属于非霍奇金淋巴瘤的浆细胞型。淋巴肉瘤以颈部最为多见,首先发生于腹膜后者少见。有报告非霍奇金淋巴瘤的尸检中,肿瘤累及腹膜后者占第三位,仅次于颈部及纵隔淋巴结。但恶性淋巴瘤是多中心发生的,其原发部位有时难于确定。
来源于胚胎残余组织的肿瘤
胚胎残余组织的肿瘤主要来源于泌尿生殖嵴胚胎残留,主要肿瘤有腹膜后囊肿、皮样囊肿或畸胎瘤、胚胎性癌及精原细胞瘤等。
1.腹膜后囊肿比较常见,除来源于泌尿生殖嵴以外,也可来源于脉管,如淋巴管囊肿等,它内衬多为单层扁平或柱状上皮,有时由于感染的关系,病理所见为无内衬上皮,只有薄层的纤维结缔组织,有时诊断为单纯囊肿。腹膜后囊肿多见于女性,多位于肾周围、放射性肠炎后或胰尾的处,手术切除预后良好。
2.精原细胞瘤常来自腹膜后的隐睾或残余的泌尿生殖嵴,多数为一侧睾丸下降不全,但也可发生于两侧睾丸正常的腹膜后精原细胞瘤。原发于腹膜后的精原细胞瘤以成人型为多见,其他类型较少,它常与胚胎性癌共存,两者治疗效果差别较大。
3.畸胎瘤在腹膜后肿瘤中,畸胎瘤也比较常见,除卵巢、睾丸及纵隔以外,腹膜后是畸胎瘤的好发部位的一。瘤组织中有一种或多种分化不良的胚胎组织时为恶性畸胎瘤。
4.脊索瘤来自胚胎残余组织,但非来自泌尿生殖嵴,它多位于骶尾部或颅内鞍背,有时也可见脊椎的任何部位。
临床表现
由于腹膜后肿瘤相关的器官均埋藏于腹膜后宽大、疏松的结缔组织间隙中,在临床症状和体征出现之前,原发瘤和转移瘤均可以在这个潜在的腔隙中隐匿生长,并向四周生长,且不易受阻,故早期常无症状出现,直至肿瘤长到相当大时,才会产生症状,但不严重。所表现出的症状和体征常与有关器官的移位及梗阻(因肿瘤压迫)有关。因腹膜后肿瘤的组织来源和部位不同,其临床表现也多种多样,但也有一些共同的症状和体征,主要有以下几点,即腹部肿块、腹胀及腹痛,邻近器官受侵害症状。
腹部肿块
腹膜后肿瘤除非早期患者无意中或医生查体时发现肿瘤外,一般都是肿瘤生长至相当大时才被发现。肿瘤位置大多数在上腹部或上腹部一侧,开始发生于下腹部者较少,但往往肿瘤发展至占满腹膜后间隙而不易确定原发部位。取膝肘卧位双手触诊肿瘤不向前垂并腹前壁有叩鼓,可证明肿瘤位于腹膜后,但肿瘤大者腹前壁叩诊亦呈浊音。肿瘤如能推动,大多为良性,如固定不动、硬而边界不清,大多为恶性。有的囊性瘤可坚硬,有的实体瘤可似囊性,如脂肪瘤,甚至可误诊为腹水。单靠触诊,难以根据其大小、硬度而确定其良恶性。腹膜后肿瘤一般无触痛,少数有轻触痛。恶性瘤中心坏死、出血、继发感染或破裂时则触痛明显,且腹肌紧张、有反跳痛和发热,这些情况多见于肿瘤晚期。腹膜后肿瘤处叩诊常为正常肠曲的叩响。有的肿瘤隆突部位叩呈浊音或实音,而在其一侧叩的呈鼓音,提示肠管被推向一侧。少数患者有腹水,但往往不易叩出。听诊肠蠕动音正常或稍亢进。
腹胀
主要原因是肿瘤增大所致,其程度大多与肿瘤增长相平行,故早期无腹胀感,随瘤体的增大患者逐渐出现腹胀感,但与肠梗阻叩诊呈弥散性鼓音不同,也无腹水的移动性浊音。个别患者发生肠梗阻或腹水则属例外。由于胃肠被推移位,常在肿瘤的上方或一侧叩诊呈鼓响,肠蠕动音正常或稍亢进。
腹痛
大多数患者腹部有坠胀感、沉重感或不适,可持续数月甚至数年,特别是良性瘤。随病程发展出现腹痛,多为隐痛或胀痛,少数患者疼痛剧烈难忍,常是恶性瘤侵蚀邻近器官或神经所致。肿瘤破裂、出血或引起肠梗阻可突发急性腹痛,出现腹膜刺激及休克等征象。腹痛的部位多提示为肿瘤所在部位。此外,如出现背痛,多为恶性瘤侵犯腹后壁所致。肿瘤侵犯腰股神经后,可出现一侧或两侧下肢痛或麻木。
邻近器官受累表现
腹膜后肿瘤推压和侵犯邻近器官所引起的症状,在良性瘤大都是机械性推挤移位或直接压迫,恶性肿瘤则可直接侵犯破坏邻近器官以及转移引起症状。邻近器官受累主要包括以下情况:
1.胃肠道受累可致食欲不振、恶心呕吐、腹泻、便秘,胃肠道受压可出现梗阻表现。
2.门静脉主干或肝静脉受压阻塞,可引起肝外型门静脉高压症,出现内痔和脐周静脉曲张,甚至食管和胃底静脉曲张,并可破裂呕血及便血。
3.胆总管受压则出现胆汁淤积性黄疸。
4.肾受压可移位,输尿管及膀胱受压可出现输尿管扩张和肾盂积水;亦可发生尿频、尿急、排尿困难、血尿、癃闭乃至尿毒症。
5.腹膜后大静脉如下腔静脉或髂静脉以及淋巴管受压,可发生下腔静脉或髂静脉血栓形成、下肢水肿、静脉曲张、静脉炎、腹壁静脉怒张、精索静脉曲张,甚至误诊为单纯精索静脉曲张施行手术。
7.腰股神经受压可引起下肢后侧放射性痛。
8.成神经细胞瘤可出现眼眶、颅骨、长骨和肝等转移。
9.膈肌被推升高、胸膜刺激和胸膜渗液、肺转移等均可引起呼吸困难。
其他表现
除以上主要临床表现外,由于腹膜后肿瘤的组织来源及病理类型不同,还可出现以下特殊病象,如幼儿及儿童发生腹部肿瘤、增长较快、瘤体固定并伴有发热及贫血等症状者,大多是腹膜后间隙或器官的恶性瘤,如成神经细胞瘤、畸胎瘤、胚胎性肉瘤、腹部淋巴肉瘤等。良性瘤及囊肿较常见于女性,而前脊索瘤多见于男性。嗜铬细胞瘤出现高血压。有的腹膜后肉瘤腹泻并有低钾血症、腹胀、消瘦和高血压等症状。个别腹膜后肿瘤可伴有其他部位的脂肪瘤或脂肪肉瘤、多发性神经纤维瘤、多发性结肠息肉病。
肿瘤破裂可出现腹膜炎和体征,大出血时可出现内出血及休克症状。
检查诊断
诊断标准
腹膜后肿瘤患者的诊断步骤包括病史采集、体格检查、肿瘤原发部位的影像学检查、全身影像学检查(如有必要),部分病例可进行活检(首选穿刺活检)获得病理诊断,完成腹膜后肿瘤的分级分期诊断。
辅助检查
1.CT是腹膜后肿瘤应用最广泛的影像学检查。增强CT及CT血管成像技术有助于准确评估肿瘤的血供情况及其与毗邻大血管的解剖关系,为术前评估提供有力证据。在血管评估方面,由于创伤小、精度高,在多数情况下CT血管造影已经取代了传统血管造影。CT对钙化及骨化病灶的显示也优于MRI检查。
2.MRI具有高分辨率和软组织对比度,是腹膜后肿瘤最重要的检查手段。T1、T2加权成像及抑脂序列、水分子扩散加权序列等技术的广泛应用,可以精确显示腹膜后肿瘤毗邻解剖结构、肿瘤侵犯范围及血管、神经的受累情况,为临床决策提供切实可靠的依据。此外,对增强CT造影剂过敏、肾功能不全或不愿接受CT检查的患者,MRI平扫及增强检查同样具有不可替代的优势。
3.X线检查
①腹部透视:可见膈肌被肿瘤推动上移,活动度降低,或能看到胸腔积液或肺转移阴影。在脊索瘤、盆腔恶性畸胎瘤、脑脊髓膜瘤或神经原发性肿瘤可看到肿瘤邻近的骨质侵蚀、破坏或变形。
②腹部平片:大多数腹膜后肿瘤腹部正、侧位X线片检查可见腹内有软组织块致密影或脂肪瘤和脂肪肉瘤的透明度较高影。有些皮样囊肿阴影密度不同。如发现有成熟的骨质、牙齿或钙化等影像,则为畸胎瘤的特征。但一般的钙化斑点可见于多种肿瘤如成神经细胞瘤、神经节瘤、混合瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊索瘤、平滑肌瘤以及肠腔内物质、慢性炎症包括淋巴结钙化、陈旧性血肿钙化、胰腺病变钙化等等,对诊断无特殊意义,甚至有碍于了解肿瘤的性质。腹部平片可显示肾的轮廓位置、腰大肌阴影等有无异常,腰大肌影模糊并非特殊征象,除见于腹膜后肿瘤外,亦可见于其他疾病以及无病变者。腹部平片还可显示肿瘤邻近器官如肝、脾、胃肠移位或变形。
③消化道造影检查:胃肠钡餐检查和钡灌肠检查可以排除胃肠道肿瘤或腹腔内肿瘤及了解消化道受压程度。由胃肠被肿瘤推压移位,可明确肿瘤的位置并与胃肠道肿瘤相鉴别。此外,腹膜后器官如胰腺或肾的囊肿、大的肿瘤以及腹膜腔内肿瘤亦可使胃肠移位,应仔细鉴别。
4.超声检查
超声能发现临床尚未触及的肿瘤,显示肿瘤的部位、大小、数目、形态及与周围组织的关系,其组织分辨率高,价格低廉,无禁忌证,可作为腹膜后肿瘤首选的检查方法,诊断符合率达80%。亦可用于病灶的穿刺活检和术后长期随访。但其影像表现缺乏特征性,常因肠道气体的存在,影响部分肿瘤的显示,其准确性相对较差,应结合CT或MRI检查综合考虑。
鉴别诊断
肾肿瘤
肾肿瘤以恶性多见,良性者甚少且腹部多不能触及。成年人以肾癌多见,好发于40岁以上。肿瘤位于腰部,常有肉眼或镜下血尿。晚期患者常有发热、贫血及消瘦。静脉尿路造影、腹部超声检查、CT扫描显示病变为肾脏实质内。肾脏同位素扫描亦可有助于诊断。
肾胚胎瘤为小儿常见肿瘤,绝大多数发生于2~4岁。肿瘤位于一侧腰部多不超过腹部中线,亦常伴有发热。半数患儿有血压升高,晚期出现贫血及恶病质。超声检查、CT扫描显示肾内实质性占位病变,静脉尿路造影提示肾内实质性占位病变或不显影。
肾积水
小儿先天性肾积水系因先天性上泌尿系梗阻所致,好发于5岁以上的小儿。肿瘤位于侧腹部,囊性,腹壁薄者透光试验阳性。X线片可见肾影扩大且有时可见钙化点。超声检查、排泄性尿路造影、同位素肾图和肾扫fS对诊断有价值。成人肾积水一般病史较长,可有血尿、腰痛史。
部分患者系因输尿管结石所致,可有绞痛病史,或有继发性感染史。排泄性尿路造影可见肾盂肾盏扩大,但晚期病例可不显影。先天性或成人肾积水有时因梗阻暂时解除而有肿瘤突然缩小的病史,这是该病所特有的病征。
多囊肾
为先天性疾病,系因胚胎期肾小管与集合管的连接发生障碍所致。婴儿型多于1岁内死亡。成人型多为双侧性,发病缓慢,常于40岁左右出现症状,且常伴有其他器官如肝、肺囊肿等。除腰部出现肿块外,可有血尿、尿路感染、高血压及侧腹部或腰疼痛史。晚期可出现尿毒症。尿路造影可见肾盂肾盏拉长、变形等征象,肾区超声探测有多个液平段。同位素扫描显示肾脏大范围的放射性缺损区。
胰腺囊肿
该病应与位于上腹部的腹膜后肿瘤鉴别,临床上以假性胰腺囊肿多见。该病病程较长,以往多有急性胰腺炎或腹部损伤史,肿瘤位于上腹部偏左,触诊可发现肿物为圆形或椭圆形,边界不清,有时呈囊性感,不活动。可伴有周围器官受压症状如胃纳不佳及呕吐等。超声波检查显示液平,X线检查平片可见到胰腺区可能有钙化斑,钡餐检查对该病的诊断有帮助,可发现胃被压并向前推移,十二指肠围扩大及横结肠向上或向下移位。
治疗
外科治疗
1.首次手术切除是可能潜在治愈腹膜后肿瘤的唯一机会,手术应该达到肉眼完整切除肿瘤(R0和R1切除),切除的完整程度直接影响患者的预后。手术切除范围应基于术前影像学检查结果和术中探查情况,包括完整肿瘤和受累器官。
2.由于腹膜后肿瘤的高度异质性,应根据肿瘤不同病理学类型进行选择手术的处理策略。高分化脂肪肉瘤肉眼观与正常的脂肪组织类似,脂肪肉瘤的切除范围至少包括影像学上左右侧不对称的区域。根据腹膜后脂肪肉瘤多灶性生长与复发的特点,患侧全腹膜后脂肪切除术是降低潜在肿瘤残留风险的合理手术方式。平滑肌肉瘤常起源于下腔静脉、肾静脉、髂静脉等,肿瘤远处转移的发生率较高,而局部复发率很低,若肿瘤毗邻近器官没直接黏附肿瘤或未被肿瘤浸润,则应保留器官。
3.营养不良是腹膜后肿瘤患者手术的风险因素,腹膜后肿瘤因其侵袭性常需要行联合脏器切除,由此可能引发的胃排空障碍使营养问题尤为突出。推荐对腹膜后肿瘤患者常规进行营养风险筛查,建议进行肠内营养或肠外营养支持。前瞻性研究表明,实施术前营养支持可以显著降低腹膜后肿瘤术后并发症的发生率。
4.可切除腹膜后肿瘤的首次手术,在安全的前提下采取扩大范围的手术方式进行整块切除(R0及R1切除),包括整个肿瘤及临近受累脏器。尽可能减少肿瘤残余,从而降低局部复发率,联合切除器官常包括放射性肠炎、肾脏、肾上腺及脾脏等。联合脏器扩大切除术尽管可以改善肿瘤局部控制,但客观增加了术后并发症的发生概率。因此手术切除范围要根据患者机体状态、肿瘤具体位置、肿瘤病理分型等因素仔细评估规划。
5.腹膜后肿瘤累及重要器官、神经和血管,器官切除要根据肿瘤生物学行为、侵犯程度确定,原则上要求器官切除重建后对患者生活质量无明显影响。在重要血管、神经合并切除时,必须考量为控制局部复发与可能发生的围手术期并发症,和切除造成患者长期功能障碍之间的平衡。鉴于外科技术和围手术期处理的进步,主要血管、脏器受累并不成为根治性切除腹膜后肿瘤的禁忌证。不可切除腹膜后肿瘤是指腹膜后肿瘤广泛累及大血管导致无法切除后重建;全身多处转移无法同期或分期完全切除。
6.腹膜后肿瘤外科医师不仅需要具备腹膜后复杂的解剖知识,而且亦需具备血管切除重建、膈肌切除重建等多种专业技能,仅具备单一器官外科操作技能的外科医师不能胜任腹膜后肿瘤切除操作,因此推荐由具备MDT的高患者收治量的肉瘤中心实施手术。
7.腹膜后肿瘤切除术后可能经历多次复发。肿瘤复发间期长短、肿瘤组织学类型和分级以及是否可再次行肿瘤的完整切除,是影响患者再次术后无病生存期和总生存期的重要预后因素。对腹膜后肿瘤术后局部复发者,推荐进行MDT讨论评估,再次手术可行肿瘤完整切除或联合脏器切除,若脏器切除重建风险可控,肿瘤切除可得到临床获益。
8.腹膜后肿瘤若出现肝脏、肺等远处转移,要根据其病理亚型、生物学行为、原发灶和转移灶能否肉眼完整切除及手术目的来综合考虑是否进行手术干预。如果肉瘤恶性程度不高,或转移灶可用手术或其他方法控制,对原发灶仍可进行手术切除。
9.腹膜后肿瘤进行大部分或部分切除术,一般情况下无临床获益,仅部分患者可以起到缓解症状的作用,在选择姑息性手术时应充分考虑患者的年龄、合并症、病理类型及组织学分级,并评估患者的手术意愿及对手术目的的理解。
10.复杂的腹膜后肿瘤完整切除的手术复杂,所需时间长,麻醉医师和手术护士应了解腹膜后肿瘤手术流程,选择具有相应手术配合经验(包括参与血管切除和重建配合经验)的麻醉医师和手术护士。
11.腹膜后肿瘤手术创伤大,为预防和减少围手术期严重并发症,术中和术后管理(包括麻醉方式、用药计划、生命体征监测、患者保温、紧急事件处理、术后镇痛、围手术期营养等)推荐建立标准化流程。建议将术后快速康复原则应用于腹膜后肿瘤患者的围手术期管理。
12.术前应详细评估腹膜后肿瘤患者,制定全面精细的个体化麻醉管理方案,做好相应的所需药物准备(包括血管活性药、血源、液体等)和麻醉用品的准备(有创动脉测压、中心静脉置管、体温监测、加温输液仪等)。术中腹膜后肿瘤广泛分离时可导致大量液体丢失,术中、术后需进行目标导向液体治疗。建议由专业化或经验丰富的麻醉医师及护士团队进行围手术期密切监测和监护管理。
化疗
1.术前化疗,又被称为新辅助化疗,主要适用于肿瘤巨大、累及重要脏器、与重要血管神经关系密切、预计无法达到R0切除或切除后会造成机体功能障碍的患者。对化疗敏感的肿瘤如滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤推荐应用。新辅助化疗优点包括:有效缩小腹膜后肿瘤的体积;使瘤体与周围血管、脏器、神经的边界清晰,利于外科医师准确地判断手术切除的范围和深度,提高完整切除率;尽早控制微小转移灶,减少术后肿瘤复发和转移的风险。新辅助化疗对于腹膜后肿瘤的总体生存率影响目前尚存在争议,近期一项随机对照研究表明,新辅助化疗联合手术相较于单纯手术并未提高患者5年总生存率,也未提高手术切缘阴性率。
2.术后化疗目的是在于消灭亚临床病灶,减少远处转移和复发的风险,提高患者的生存率。目前尚无证据证实术后化疗对完整切除的腹膜后肉瘤患者有益,部分高危患者可经过MDT讨论后选择使用。对于Ⅲ期化疗敏感的患者,推荐采用多柔比星+异环磷酰胺方案、表阿霉素+异环磷酰胺方案,或单用多柔比星方案等化疗方案。Ⅱ期患者具备以下高危因素可以考虑术后化疗:肿瘤位置深在、肿瘤累及周围血管、包膜不完整或突破间室、法国国家抗癌中心联合会分级G3级、局部复发二次手术切除等。
3.姑息性化疗是指对于转移、复发不能完整手术切除患者采取的化疗。姑息性化疗目的是使肿瘤体积缩小、稳定,减轻症状,延长患者生存期。考虑到腹膜后肿瘤高度异质性、化疗的不良反应,具体化疗方案的选择要个体化。EORTC62012研究提示,晚期软组织肉瘤患者使用单药多柔比星和多柔比星联合异环磷酰胺比较,多柔比星联合异环磷酰胺方案可以提高客观缓解率(ORR),并延长中位无进展生存期,但对总生存期无影响。另一项随机对照Ⅲ期临床试验发现,多柔比星联合异环磷酰胺方案中多柔比星高剂量可延长患者中位无进展生存期,但对总生存期无影响。多中心、开放标签的随机Ⅲ期临床试验中,未接受化疗的转移性或复发性不可切除的平滑肌肉瘤患者,随机分为多柔比星组和多柔比星联合曲贝替定组,结果显示后者可以显著延长患者无进展生存期,因此多柔比星+曲贝替定可以作为晚期平滑肌肉瘤的一线治疗。
放疗
放疗是腹膜后肿瘤重要的局部治疗手段,然而放疗能否改善腹膜后肿瘤的治疗效果目前仍存在争议。Ⅲ期随机STRASS研究显示,相较于单纯手术,手术联合术前放疗并未降低局部复发率,也未显示出生存获益,尤其是高级别(G3)去分化脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。然而亚组分析显示,对于高分化脂肪肉瘤和低级别去分化脂肪肉瘤,术前放疗可能有助于减少局部复发风险,获得较长的无复发生存期。术前放疗的优势:腹膜后肿瘤将腹腔重要脏器推移,尽可能减少了放疗对周围重要脏器的损伤;此外,放疗后肿瘤边界更清晰,可能易于肿瘤切除。因此,对于高分化脂肪肉瘤和低级别去分化脂肪肉瘤,可在MDT讨论后进行术前放疗。对其他组织学亚型不常规推荐术前放疗。
靶向和免疫治疗
已有多种靶向药物可用于晚期或不可切除软组织肉瘤并取得良好效果。瑞戈非尼、安罗替尼、培唑帕尼这三种药物已被推荐为软组织肉瘤的二线治疗选择,但不推荐瑞格菲尼、培唑帕尼在脂肪肉瘤中应用。瑞戈非尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂,作用于血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体等靶点。一项随机多中心Ⅱ期临床研究发现,瑞戈非尼显著延长复发尤文肉瘤患者的无进展生存期。另有临床研究也证明瑞戈非尼对于平滑肌肉瘤具有延缓进展的作用。安罗替尼通过抑制血管内皮生长因子受体等受体阻断肿瘤血管生成,抑制肿瘤生长。多项临床试验证明其延长患者无进展生存期,阻滞肿瘤进展。培唑帕尼是一种小分子的多靶点酶抑制剂,能够抑制血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体等。ARST1321临床试验发现培唑帕尼联合术前放化疗,使肿瘤病理完全反应率显著增加。90%的高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤存在CDK4基因扩增,提示该部分患者可能从CDK4抑制剂中获益。哌柏西利和阿贝西利是选择性的CDK4抑制剂,对于晚期脂肪肉瘤有一定效果,对于化疗不可耐受或者拒绝化疗的去分化脂肪肉瘤患者可以选择CDK4抑制剂进行治疗。
免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抗体在软组织肉瘤治疗中的效果值得进一步关注。腹膜后肿瘤属于“冷肿瘤”,肿瘤异质性极高,不同病理亚型对免疫治疗的反应迥异。Ⅱ期临床试验SARC028中,发生转移或不可切除肉瘤患者接受帕博利珠单抗治疗,未分化多形性肉瘤患者的ORR最高,为40%,脂肪肉瘤患者ORR为20%,平滑肌肉瘤患者ORR为0。腺泡状软组织肉瘤患者接受阿特珠单抗、帕博利珠单抗治疗后均表现出良好的ORR。通过对肿瘤免疫微环境、肿瘤突变负荷等分析,免疫治疗在肉瘤中的应用将不断扩大。
预防
1.健康的生活方式:保持均衡的饮食,多吃蔬菜和水果,减少高脂肪、高糖和加工食品的摄入。适量进行体育锻炼,有助于增强身体免疫力和维持健康体重。避免吸烟和过量饮酒,这些均有助于降低多种癌症的风险。
2.定期体检:对于有遗传倾向或特定职业暴露史的高危人群,应加强监测和定期体检。体检可以包括血液检查、影像学检查(如腹部超声、CT扫描或MRI)等,有助于早期发现异常情况。
3.及时治疗原发疾病:对于已知的腹膜后肿瘤高危因素,如慢性炎症、感染等,应及时采取治疗措施,以减少肿瘤发生的风险。
4.避免有害物质接触:对于某些职业暴露,如接触化学物质、放射性物质等,应采取适当的防护措施,减少有害物质对身体的潜在伤害。
5.遗传咨询:对于有家族癌症史的个体,可以考虑进行遗传咨询,了解自己的遗传风险,并根据医生的建议采取预防措施。
6.术后管理:对于已经接受过手术治疗的患者,应遵循医生的建议进行定期复查,以及时监测潜在的复发或转移情况。
7.多学科整合诊治(MDT to HIM):对于已经确诊的腹膜后肿瘤患者,应通过多学科团队合作,制定个体化的治疗方案,以提高治疗效果和生活质量。
预后
腹膜后肿瘤发病率低,治疗困难,术后复发率高。
历史
腹膜后肿瘤是由Morgagni于1761年首次进行了描述。
参考资料
仁济科普 | “悄悄长大”的腹膜后肿瘤.上海交通大学医学院附属仁济医院.2025-07-21
揭开腹膜后肿瘤的“面纱”.复旦中山腹膜后肿瘤及腹壁疝外科.2025-07-21
腹膜后肿瘤诊治专家共识(2025版).中华普通外科杂志.2025-07-21